Diagnóstico

La MG es una de más enfermedades autoinmunes de sintomatología relativamente clara y fácil de estudiar. No obstante, el hecho de que sea el cansancio y la fatiga sus signos esenciales complica su diagnóstico y definición, especialmente si se considera que éste comienza a presentarse de forma paulatina y sin llegar a la parálisis más que en estados crónicos, donde la enfermedad se diagnóstica durante una crisis miasténica… ¿Cómo se puede distinguir del cansancio cotidiano?.

El diagnóstico de la enfermedad y la MG misma tiende a ser mucho más complejo y variado que aquello que la misma enfermedad puede suponer en un principio. Y como se verá a continuación el diagnóstico de la MG depende de un conjunto sincrónico de características clínicas, electrofisiológicas, farmacológicas, espirométricas e inmunológicas. La correcta aplicación de los criterios asociados a cada una de esas evaluaciones no sólo permite tener en consideración una mejor comprensión del tipo de MG que tiene un paciente, sino también permite descartar otras enfermedades de similares características (diagnóstico diferencial) y prepara al paciente con MG para un tratamiento más apropiado a sus necesidades y particularidades clínicas y fisiológicas. Esto último es importante, pues la MG no  uniforme y cada paciente es único.

Diagnóstico Clínico:

El análisis clínico evalúa la sintomatología del paciente: qué músculos están afectados y en qué grado. Así también distingue la fatigabilidad propia de la MG de la mera fatiga, buscando precisamente ese “aumento de la debilidad muscular al realizar un ejercicio repetido, o al mantener una contracción de forma sostenida” (Azem, Armengol & Ponseti, 2006; .p. 36). Las características a considerar para dicha distinción son el efecto del binomio actividad-reposo y la variabilidad de los síntomas a lo largo del día, las estaciones, los cambios de temperatura y el ánimo del paciente (Schmidt, Salinas & Erazo, 2005).

Entre otros, se espera observar en el miasténico:

  1. Mejoramiento de los síntomas tras el reposo.
  2. Empeoramiento de los síntomas en la tarde y noche con mejoramiento en las mañanas, tras el reposo nocturno.
  3. Empeoramiento en el verano y con calor, y mejoramiento con el frío.

Además, es esencial considerar que la fatigabilidad ocurre sólo en los músculos afectados y no se asocia a un déficit sensitivo, de los reflejos o la coordinación. De ese modo, la afectación es únicamente motora y está estrechamente vinculada a la actividad y el reposo. Por eso los autores recomiendan aplicar el “Test de Fatiga” para desarrollar estas distinciones. Así por ejemplo se le puede pedir al paciente que eleve y mantenga la mirada en un punto fijo, repita reiterativamente el número 66, cuente de 1 a 100 o sostenga los brazos en alto por unos minutos (Caballero, Nieto & Barcik, 2001).

En relación a estas ideas, es necesario tener en cuenta no sólo la descripción que el paciente realiza de sus síntomas y el historial clínico hasta la fecha, sino también la realización de ejercicios que pongan la evidencia de la fatigabilidad mediante la contracción sostenida y/o repetida de la musculatura afectada y la espera de su recuperación tras el reposo (Papazian, Alfonso & Araguez, 2009). El análisis de estos datos entrega información valiosa respecto al alcance de la enfermedad, su pronóstico y su tipo.

Diagnóstico Farmacológico

Este análisis emplea “Inhibidores de Acetilcolinesterasa” para así aumentar la cantidad de acetilcolina disponible y generar los potenciales de acción que no se estarían produciendo de manera natural en los miastenicos. Así, es de esperar que quienes tengan MG al consumir estas drogan mejoren sus síntomas de manera rápida, intensa y con resultados de corta duración.

La droga más utilizada debido a su alta sensibilidad (superior al 95% de los casos incluso en pacientes con Mg puramente ocular) es el cloruro de edrofonio” y la prueba que lo aplica también recibe el nombre de “Test de Tensilon”.

En pacientes miastenicos, tras la administración intravenosa del cloruro de edrofonio, se produce una mejora instantánea (1-3 minutos después) y transitoria los síntomas (por aprox. 5 minutos). De esa manera, el paciente recupera como por “milagro” la fuerza que había perdido y la sensación de fatigabilidad queda atrás.

Sin embargo, es relevante tener en consideración que al momento de su aplicación esta prueba requiere cuidado y monitoreo, ya que el paciente puede presentar bradicardia intensa y aparición, en algunos casos, de los efectos secundarios muscarinicos como son la hipotensión, secreciones excesivas de saliva y bronquiales, constricción de los bronquios, arritmias y dolor abdominal. La posibilidad de presentar esos síntomas hace que este procedimiento este contraindicado en pacientes asmáticos y con arritmias cardíacas (Papazian, Alfonso & Araguez, 2009; Sosa & Umerez, 2005).

Tomando en consideración los efectos que pueden presentarse en un porcentaje de pacientes, se recomienda: (1) monitorear los signos vitales del paciente, (2) realizar un examen físico previo para evaluar correctamente la fatiga y el cambio que se registrar tras la administración del fármaco, (3) tener conocimiento del historial clínico del paciente de modo tal de prevenir la aparición de cualquier efecto adverso y (4) comenzar la administración del procedimiento con bajas dosis a modo de prueba para evaluar la sensibilidad del paciente a la droga (Lopéz et al, 2003; Papazian, Alfonso & Araguez, 2009).

Además de ser empleado como prueba diagnóstica, el Test de Tensilon también es utilizado para confirmar la dosis de medicación apropiada para el paciente: si luego de la administración del Test se producen los signos clásicos de sobredosis por inhibidores de anticolinesterasa, el paciente estaría consumiendo más medicamentos de los que su cuerpo necesita para hacer frente a la enfermedad. En cambio, si los síntomas de debilidad desaparecen por completo, incluso los más débiles que aún persistían, se concluye que el paciente está sub medicado y es necesario aumentar la dosis en pos de un mejoramiento sintomático y en la calidad de vida.

Por último, el Test de Tensilón puede ser empleado como una medida diagnóstica que permite distinguir el tipo de crisis que presenta un paciente. De esa manera, éste sirve para evaluar si los síntomas que manifiesta el miastenico durante una crisis son el resultado de un agravamiento de la enfermedad, una falta de medicación o una sobredosis de ésta (Ídem).

Otro de los fármacos utilizados como formas diagnósticas farmacológicas incluyen la Neostigmina y la Piridostigmina”, (MESTINON) los cuales se diferencia del Tensilón por su acción más lenta. No obstante, si bien mejoran la sintomatología, no son muy utilizados “debido a su tiempo de acción más prolongado, puede desencadenar clínica de sobredosis, con presentación de síntomas muscarínicos o nicotínicos de difícil control” (Schmidt, Salinas & Erazo, 2005).

Diagnóstico Espirométrico

Una tercera forma diagnóstica aplicada en la MG corresponde a la realización de Pruebas espirométricas desarrolladas para evaluar la enfermedad, su evolución y la eficacia del tratamiento durante distintos períodos terapéuticos.

El objetivo central de este tipo de diagnóstico es estudiar la capacidad vital basal del paciente considerando la musculatura de la respiración (diafragma e intercostales) y los músculos vinculados a éstos (escalenos, serrano, gran dorsal, esternocleidomastoideos y abdominales). En otras palabras, a través de este examen se evalúa la función respiratoria: la cantidad de aire que es capaz el paciente de exhalar y con qué rapidez puede hacerlo.

La aplicación de esta prueba es sencilla y de relativa corta duración. En ella el paciente debe respirar dentro de una boquilla que se encuentra conectada a un espirómetro, un instrumento que registra la cantidad y frecuencia del aire inhalado y exhalado durante un período de tiempo determinado.

Su uso se registra en sujetos que padecen distintas enfermedades pulmonares, no siendo así exclusiva de la MG, pero en pacientes miástenicos es una prueba especialmente útil en las formas más graves de la MG, en quienes se ha observado una disminución significativa de la presión inspiratoria máxima y la fuerza de la musculatura inspiratoria. En cambio, no se observan modificaciones en los tipos más leves de afectación muscular (Lopéz et al, 2003).

Durante su aplicación resulta necesario conocer el grado de afectación de la musculatura bulbar, lengua, labios, maseteros y paladas, pues pueden verse afectados los resultados del diagnóstico por la falta de fuerza para coger la boquilla utilizada. De esa manera, suele recomendarse la administración del Test de Tensilon a modo de comparación: un diagnóstico espirométrico sin Tensilon y otro mientras el paciente está bajo los efectos del cloruro de edrofonio.

Diagnóstico Electrofisiológico:

Corresponde a la estimulación del nervio que controla el músculo y el monitoreo de la actividad de éste. La idea general que subyace a la aplicación de esta prueba se relaciona directamente con los efectos que tiene la disminución de los receptores de acetilcolina sobre el potencial de acción. Es así como se espera observar en los pacientes con MG una reducción progresiva y patológica del impulso nervioso correlativo a la sensación subjetiva de cansancio y fatigabilidad.

En este grupo entran se encuentran dos tipos de técnicas: la estimulación repetitiva de nervio periférico (ERN) y el electromiograma de fibra muscular aislada.

La primera prueba corresponde a “la estimulación eléctrica repetitiva supramáxima a 2 Hz por 5 segundos de al menos dos nervios motores inervando músculos débiles, uno distal y otro proximal” (Papazian, Alfonso & Araguez, 2009). Los resultados, para la confirmación de la MG, son la reducción de un 10% o más entre la amplitud del cuatro y quinto potencial de acción muscular respecto al primero analizado. Un efecto que en pacientes miasténicos se produce tras 2 a 10 minutos luego de iniciado el ejercicio sostenido del músculo.

Un punto a tener en consideración en esta prueba es, según Sosa & Umerez (2005), el alto grado de sensibilidad que el ERN muestra respecto al funcionamiento muscular y sus defectos. No obstante, su punto negativo es que no permite diagnosticar específicamente MG y distinguirla de otras enfermedades similares, así también el que su uso requiere de personal altamente calificado. La convergencia de distintas pruebas diagnósticas es entonces un requisito a tomar en consideración cuando se requiere distinguir la MG de otras enfermedades autoinmunes y motoras.

El EMG de fibra aislada es una prueba que se realiza colocando micro electrodos intramusculares que detectarán y aislarán solamente 1-2 potenciales de acción muscular en 1 o 2 fibras musculares de la misma unidad motora con el objetivo de medir el intervalo de tiempo que transcurre entre ellas. En otras palabras, se analizan los potenciales de acción de las fibras musculares del mismo grupo muscular una a una.

Los resultados en pacientes miastenicos muestran elevamiento del Jipper, es decir, aumenta el tiempo de trasmisión del impulso nervioso por la fibra motora desde el momento en que fue estimulado el nervio que reproduce dicho impulso. El impulso nervioso en el miástenico tardaría más en trasmitirse de una neurona a otra.

En esta prueba el paciente puede estar despierto, (cooperando con la contracción de los músculos que se quiere analizar) o sedado (se estimula eléctricamente el nervio del músculo bajo prueba), y es una forma diagnóstica que tiende a emplearse cuando las otras pruebas no son conclusivas y aún se sospecha el diagnóstico de MG (Papazian, Alfonso & Araguez, 2009).

La sensibilidad del SFEMG alcanza al 99%, siendo así especialmente útil para diagnosticar pacientes con Mg puramente ocular, con síntomas leves o seronegativos, así como para diferenciar del síndrome de Eaton-Lambert (Lopéz et al, 2003).

Diagnóstico Radiológico  

Otra forma diagnóstica empleada en la MG es la realización de radiografías con el objetivo de determinar la presencia de timona como posible causante de la enfermedad. Así se puede administrar la tomografía axial computarizada (TAC) o la Resonancia nuclear del mediastino (RNM) (Lopéz et al, 2003; Papazian, Alfonso & Araguez, 2009).

Estos análisis también sirven para descartar la existencia “de linfomas y carcinomas de células pequeñas de pulmón [las cuales] pueden desencadenar síndromes paraneplásicos miastenicos” (Tapia-Vargas, Leonidas, Tapia-Vargas, Luis & Tapia, L. 2009; p. 273). Estos timonas se encuentran en un 10% de los pacientes y si bien tienden a ser benignos, son localmente invasores y así como los timonas, se recomienda su rápida extracción.

Diagnóstico Inmunológico

Por último, pero no menos importante, se encuentra la realización de Pruebas inmunológicas por medio de la “técnica del radio-inmuno ensayo” (RAI), diseñadas con la finalidad de detectar la presencia de los anticuerpos que caracterizan la enfermedad.

El procedimiento se realiza utilizando extractos de músculo humano ricos en Ach-R, proveniente de pacientes diabéticos y/o necropsias; los Ach-R son marcados radioactivamente e incubados durante horas con el suero que se extrajo del paciente en proceso de diagnóstico (Illa, Rodriguez, Grau & Juárez, 1988).

Esta prueba tiene alta sensibilidad diagnóstica, especialmente en los casos de Mg generalizada y aquellas que presentan específicamente los anti Ach-R. Sin embargo, en los casos de Mg ocular la sensibilidad disminuye al 50% probablemente, explica López, Armengol & Ponseti (2003) y Illa, Rodriguez, Grau & Juárez (1988) debido a que en esta prueba diagnóstica se emplea musculatura proveniente de las extremidades, las cuales presentan algunas características distintas a la musculatura ocular.

La otra dificultad que presenta esta técnica es que se ha desarrollado principalmente para detectar los anticuerpos anti-Ach-R. Así es posible obtener un resultado de Mg seronegativa no sólo en algunos casos de Mg ocular, sino también en pacientes que poseen otro título de anticuerpos.

Tal como muestra la distribución en el siguiente cuadro los Anti AcR no son los únicos que han sido descubiertos en los pacientes miastenicos, aunque si suelen estar presentes en un algo porcentaje de ello.

Anticuerpo Frec
Anti AchR 70-90 %
Anti músculo estriado 20-50 %
Anti nuclear 20-40 %
anti Tiroides 15-40 %
Factor reumatoide 10-40 %
Anti linfocito 40-90 %
Anti mitocondrial 4- 6- %
Anti parietales gástricas 10-20 %
Anti músculo liso 5 -10 %
Test de Combs 10%
Anti plaquetas 5%
Epitelio escamoso 8%
Anti heterofilos 10%

 

Anticuerpos presentes en la MG

El grupo de anticuerpos autoinmunes que pueden estar presentes en la MG es amplio y múltiple; Lamentablemente aún no se han producido los adelantos suficientes como para poder analizar en detalle cada uno. A este hecho es necesario sumar la diferencia que presentan cada uno de ellos, incluso del anti-Ach-R no son un grupo uniforme y se han comenzado a reconocer distintos subgrupos, que difieren en sus capacidades de acelerar la degradación de los receptores de acetilcolina, bloquearlos y destruirlos en compañía del sistema de complemento.

Así es importante tener en consideración que las técnicas inmunológicas pueden dar por resultados MG “seronegativas”, es decir, pacientes que presentan todos los síntomas vinculados a la enfermedad, pero que no poseen los anticuerpos que caracterizan a un alto porcentaje de miastenicos o que los poseen, pero en muy bajas cantidades (tan bajas que la prueba de RAI no puede detectarlos) (Lopéz et al, 2003).

En estos casos se recomienda complementar el diagnóstico con la realización de pruebas electrofisiológicas y clínicas (Tapia-Vargas, Leonidas & Tapia-Vargas, Luis, 2009) así como un análisis de las causas de la “seronegatividad”: ¿hay otros anticuerpos presentes que no son los Anti-AchR?, ¿Cuáles son éstos?, o ¿la cantidad de Anti-AchR es muy baja para ser percibida por la prueba?, etc. Ese punto es importante al momento de consideran las alternativas farmacológicas de este grupo de pacientes.

El términos generales, sin embargo, se reconoce que la seronegatividad no excluye el diagnóstico y que en un mismo paciente puede haber más de un anticuerpo. Asimismo se indica que su título y cantidad no suele guardar relación con la gravedad de la enfermedad, describiéndose 24% de pacientes en remisión que aún presentan los anticuerpos en el plasma (Herrera, Infante, Casares & Varela, 2009).

Respecto a la MG seronegativa en pacientes que presentan los anticuerpos del tipo “anti­musk·, Bárcena (s.f.) explica que este tipo de MG:

“Predomina en las mujeres; el test del Tensilón puede ser negativo o incluso empeorar los síntomas; la repetitiva suele ser normal; el estudio de fibra aislada es más fácil que sea positivo si se practica en los músculos más afectados clínicamente; no asocian patología de timo, por lo que probablemente no se beneficien de la timectomía; mejoran poco con los anticolinesterásicos y responden peor a las inmunoglobulinas, pero las pautas de tratamiento deben ser las mismas que para los pacientes seropositivos. Se han descrito tres grupos de pacientes: los que tienen una forma clásica de enfermedad; los que tienen un predominio de clínica bulbar y facial, y los que muestran una mayor afectación de la musculatura respiratoria, con frecuentes crisis, y de la extensora del cuello”

Como se ha visto hasta el momento, el diagnóstico de la MG esta compuesto por un conjunto variado de técnicas y directrices. Los riegos que conllevan la farmacología utilizada en la enfermedad hacen aún más importante,  la debida consulta y diagnóstico de la misma, pues con él no sólo se reconoce la enfermedad propiamente tal también se le define explícitamente y se distingue de otras similares.

Diagnóstico diferencial

A la MG se le ha demonizado “la gran imitadora”, por su capacidad de “copiar” y/o comportarse camaleónicamente respecto a otras enfermedades. De esa forma, durante todo el proceso de diagnóstico es necesario tener en cuenta un conjunto de enfermedades que comparten signos y manifestaciones con la MG, pero que no son MG.

Dentro de este grupo se incluye:

MG inducida por drogas: la penicilina, curare, quininas y aminoglucosido pueden producir miastenia autoinmune, pero hay recuperación semanas después de dejar el medicamento de lado.  Síndrome de Eaton-lambert: al igual que la MG es una enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular que también puede debutar como crisis respiratoria. Sin embargo, se diferencia de la MG la producción de anticuerpos en el Síndrome ocurre contra los canales de calcio dependientes de voltaje de la neurona pre­sináptica. El daño que se produce en esa zona implica una disminución de la acetilcolina disponible, pues ésta no es liberada en el espacio sináptico debido a esta falla (Guevara, Pedraza, Idiáquez & Delgado, 2006). Hipertiroidismo: trastorno funcional del tiroides caracterizado por el aumento de secreción hormonal de la glándula que puede producir, junto a otros síntomas, atrofia de los músculos y consecuentemente debilidad muscular (García, 2004).

Enfermedad de Graves: afectación polisistémica y autoinmune que se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra los receptores de tirotropina (TSI) en las células foliculares del tiroides. Como manifestación oftalmopatía de la enfermedad tiroídea autoinmune, entre sus síntomas se encuentra la diplopía, la retracción palpebral, los exoftalmos y las alteraciones visuales incluyendo dolor ocular o periocular, lagrimeo y fotofobia (Fernádez-Herminda, Pinar & Muruzábal, 2008).

Ofalmoplejía externa progresiva: enfermedad genética caracterizada por debilidad de los músculos orbiculares de los párpados que presenta alteraciones mitocondriales, ptosis bilaterial sin diplopía y sin compromiso de la pupila (Ochoa, 2008). Masas intracraneales que comprimen nervios craneales produciendo oftalmoplejia y alteración de la función de los nervios craneales (sea nervio óptico, oculomotor, facial, glosofarímgeo, etc) con sus consecuencias subsiguientes. Los autores Herrera, Infante, Casares & Varela (2009) incluyen además en este listado el Síndrome de Fatiga Crónica; Síndromes miasténicos diversos como la miopatía benigna de Walton y enfermedad nutricional de Japón; miopatías congénitas; atrofias musculares espinales; parálisis supranuclear progresiva; Esclerosis lateral amiotrófica; Gliomas del tronco cerebral; Trombosis de la arteria basilar; Trombosis del seno cavernoso; Esclerosis Múltiple; Dermato­polimiositis, entre otras.

También es necesario tener en cuanto al momento del diagnóstico diferencial, por un lado, la presencia de enfermedades asociadas a la MG, las cuales pueden influir en su desarrollo y tratamiento. Entre éstas López, Armengol & Ponseti (2003) mencionan:

  1. Alteraciones del Timo. Además de presentar timonas, las alteraciones del timo que se asocian a la MG incluyen la hiperplasias.
  2. Otras enfermedades autoinmunes. Incluyen: tiroiditis, enfermedad de Graves, artritis reumatoide, lupus eritematoso, enfermedades de la piel y alopecia autoinmune.
  3. Otras enfermedades. Se considera la asociación de la MG con la amenia megaloblástica, arcoidosis, síndrome de Sjogren, pénfigo, espondilitis anquilosante, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, hepatitis, diabetes y psicosis.

Un estudio realizado en Cuba a 217 pacientes timectomizados en 1997 y la revisión bibliográfica realizada por dichos profesionales, estiman un aproximado entre 14-7% de miastenicos que presentaron otras enfermedades autoinmunes. La idea general que subyace a estos resultados recalca el papel aún incierto de los factores genéticos y ambientales que convergen en determinados sujetos y la necesidad de realizar diagnósticos que descarten o confirmen la presencia conjunta de otras enfermedades que podrían estar dificultando el tratamiento de la MG y/o perjudicando la calidad de vida del paciente (González, Pérez & Lloréns, 1997).

Asimismo, pueden existir otros síndromes y trastornos que pueden afectar el tratamiento y exacerbar la condición del paciente miastenicos. Este grupo incluye el hipertiroidismo, hipotiroidismo, infecciones oculares, tratamiento médico por aminoglucosido, quinina y agentes antiarrítmicos, la tuberculosis, diabetes, enfermedad ulceropéptica, el sangrado gastrointestinal, la enfermedad renal, hipertensión arterial, asma y osteosporosis (Herrera, Infante, Casares & Varela, 2009).

Por otra parte, pero no menos importante, es necesario tener en consideración el tipo de MG que tiene el paciente. A continuación se describen los tipos principales en base a la clasificación clínica utilizada con regularidad en la MG.

Esta es una recopilación de información, con las referencias indicadas al final de la pagina, en ningún caso se puede utilizar como medio de diagnostico o tratamiento.

Vanessa Orrego Tapia, Psicología, Corporación Miastenia Gravis de Chile

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