Atención Odontológica

Según el estado de la Miastenia Gravis:

En caso de pacientes con Miastenia Gravis leve o controlada:
Tener conocimiento de las complicaciones y situaciones de emergencia que podrían presentarse. Preguntar al paciente acerca del estado de su debilidad.

  1. Fijar citas de corta duración en las mañanas, para reducir el estrés, minimizar la fatiga, y aprovechar la ventaja que los músculos tienen mayor fuerza en la mañana.
  2. Fijar las citas 1-2 horas después de tomar droga anticolinesterasa. Si las condiciones físicas lo permiten, se puede fijar la cita 1 hora después de la toma de la droga permitida.
  3. Fijar períodos de descanso durante el tratamiento para disminuir la fatiga muscular.

En caso de pacientes con Miastenia Gravis moderada:
En casos de Miastenia moderada se puede atender al paciente en el consultorio privado.

En caso de pacientes con Miastenia Gravis severa:
En ellos puede haber debilidad general y complicaciones respiratorias. Es preferible tratar al paciente en un hospital o servicio de emergencia en donde se cuente con el equipo para soporte respiratorio.

  1. En casos de Miastenia de curso grave donde sea necesario realizarle al paciente extracciones de terceros molares o extracciones múltiples puede aplicársele la terapia de plasmaféresis al paciente antes de la intervención. Es fundamental consultar con su médico tratante.
  2. En caso de experimentar una crisis miasténica el odontólogo debe estar preparado a realizar una reanimación cardiopulmonar si fuese necesario.

Consideraciones generales para el odontólogo
Utilizar la alta succión para evacuar restos de materiales y secreciones de la orofaringe, aspirando los obstáculos mecánicos de las vías aéreas.

  1. Utilizar dique de goma para mantener el agua y los restos de materiales, lejos de la garganta.
  2. Realizar los tratamientos odontológicos en sillones reclinables. Esto con la finalidad de poder controlar si la garganta del paciente está cerrada y controlar si está teniendo dificultades con la respiración.
  3. Recomendar al paciente cepillos eléctricos y facilitarle manuales para el correcto cepillado, puesto que su higiene bucal puede verse afectada por la debilidad en sus extremidades y disminución del agarre manual.
  4. Desde el punto de vista protésico: no sobreextender las prótesis totales con flancos gruesos. Esto interfiere con los músculos y podría causar fatiga muscular y alteración de la salivación. Una prótesis mal confeccionada o adaptada podrían producir disfagia, fonación inadecuada, problemas de masticación, fatiga lingual, resequedad de la boca, exacerbar los síntomas de la Miastenia y dificultad para cerrar la boca.
  5. Evitar la interacción de drogas con efectos secundarios.
  6. El odontólogo deberá revisar cuidadosamente la historia del paciente en lo que respecta a su estado de salud que contraindican el uso de ciertas drogas y soluciones anestésicas locales, antes de emplearlas.

FUENTE PRINCIPAL: Yarom N., Barnea E., Nissan J., Gorsky M. (2005). Dental Management of patients with myasthenia gravis: A literature review.  Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, end Endodontology, vol.100, n°2, 158-163.

Dr. Rodrigo Fuentes Cortés. Cirujano Dentista – Universidad de Valparaíso (c) Magister Patología y Medicina Oral – Universidad de Chile Profesor Facultad de Odontología Universidad de Valparaíso – Chile .

Interacciones Farmacológicas con Terapias Odontológicas
Drogas usadas durante el tratamiento odontológico pueden potencialmente llevar a efectos adversos cuando son usados por pacientes miasténicos, entre ellos encontramos: 

1.- Anestésicos Locales

Debido a que los anestésicos locales tipo éster, como la procaína, son hidrolizados por  colinesterasas plasmáticas se produce una disminución de la efectividad de la terapia anticolinesterasa en pacientes con MG. Tienen que ser evitados.

Los Anestésicos locales tipo amidas, como la lidocaína o mepivacaína, pueden ser administrados de forma segura (Yarom N., 2005).

Consideraciones en el uso de anestésicos locales:

  1. Usar anestesia tipo amida en lugar de éster.
  2. Evitar la inyección intravascular.
  3. Utilizar anestesia con vasoconstrictor para aumentar la eficacia de la anestesia en el espacio bucal.
  4. Minimizar la dosis de anestesia.
  5. Utilizar técnicas de anestesia intrapulpar e intraligamentosa, si el procedimiento odontológico permite su uso.

2.- Relajantes Musculares

Por la naturaleza de la enfermedad, los pacientes con MG tienen una sensibilidad aumentada al efecto de los relajantes musculares. Su uso sin un apropiado ajuste de la dosis de anticolinesterasa puede amplificar los síntomas clínicos de la enfermedad.

3.- Antibióticos

Debido a las propiedades relajantes musculares de algunos antibióticos (ej.: tetraciclina, polimixin, aminoglicosidos, eritromicina, y así sucesivamente), su uso debe ser cuidadosamente seleccionado. Generalmente, la penicilina y sus derivados no están asociados con el bloqueo de las propiedades neuromusculares, aunque en algunos casos se ha descrito el agravamiento de la MG después de su administración. Se recomienda que los antibióticos sean usados sólo después de consultar con el neurólogo del paciente (Yarom N., 2005).

Resumiendo, según la revisión hecha por Patton y Howard y como fue publicado por la Fundación Americana de Miastenia Gravis, muchas drogas comunes usadas en odontología tienen potencial para producir complicaciones en pacientes con MG por la exacerbación de la debilidad muscular o por la interferencia en la respiración (Yarom N., 2005).

Drogas Contraindicadas

  • Procaína ® Novocaína. Es un anestésico local del grupo de los esteres metabolizado por la enzima plasmática colinesterasa.
  • Eritromicina, Gentamicina, Neomicina, Polimixina, Bacitracina, Clindamicina.
  • Aminoglicósidos y Quinolonas.
  • Agentes antiarritmias.
  • Agentes antihipertensivos: Beta Bloqueadores y Bloqueadores de los canales de Calcio.

Drogas usadas con precaución

  • Lidocaína, Mepivacaína, Bupibacaína, Prilocaína
  • Morfina y derivados, Narcóticos, Benzodiazepinas, Hipnóticos, Barbitúricos.
  • Metronidazol, Tetraciclina, Vancomicina, Corticoesteroides.

Drogas usadas de forma segura

  • Acetaminofen, AINES, Aspirina, Sedación con oxido nitroso N2O/O2
  • Penicilina y derivados.

Yarom (2005) cita un estudio de Patton LL. y cols , donde se realizó un seguimiento a 16 pacientes durante 44 visitas odontológicas. Se presentaron 5 episodios de complicaciones (en 4 pacientes) durante el tratamiento, los cuales fueron asociados como efectos adversos neuromusculares, incluyendo una aislada debilidad mandibular transitoria, letargo, ptosis, disartria, disfagia, y debilidad extrema. En uno de los pacientes, una mujer de 35 años con MG moderada, describe que de un tratamiento endodóntico resultó en una disfagia, ptosis, y debilidad severa.

Dr. Rodrigo Fuentes Cortés
Cirujano Dentista – Universidad de Valparaíso
(c) Magister Patología y Medicina Oral – Universidad de Chile
Profesor Facultad de Odontología Universidad de Valparaíso – Chile